SUTURA DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER

Cuando realizamos una elevación de seno abierta, la perforación de la membrana de Schneider es la complicación quirúrgica más frecuente, con una incidencia de entre el 7 y el 56%.

En los estudios, la aparición de perforaciones aparece igualmente atribuida a cualquiera de los siguientes procesos: la preparación de la ventana ósea con instrumentos rotatorios, la liberación inicial de la membrana de su unión ósea o la posterior elevación de la membrana desde las paredes internas del antro.

Dependiendo de la dimensión de la perforación de la membrana, se opta por poner una membrana o por realizar sutura.  El hecho de suturar la membrana de Schneider es uno de los procedimientos más complicados en cirugía oral, por ello deseamos mostrar un “tip” que nos facilitará este tipo de complicaciones.

En este caso se produce una perforación de la membrana de Schneider de más de 5 mm. Una opción sería cerrar la cirugía sin poder realizar la regeneración ósea que se había planificado, dar tiempo a la regeneración de la membrana sinusal y programar una posterior reentrada para hacer la elevación de seno con su correspondiente regeneración.   En este caso, se decide suturar la membrana de Schneider.  Al haber hecho previamente la separación de la membrana con las paredes del antro, esta se encuentra móvil y suturar en ella se vuelve complicado, por lo que se realizan dos perforaciones en la pared vestibular del seno para añadir un elemento fijo al procedimiento. De esta manera, se introduce el hilo por una de las perforaciones, a continuación, se da un punto en la membrana de manera que a la vuelta salga el hilo por la segunda perforación que se ha realizado, dejando el nudo del punto por fuera de la pared vestibular tal y como se muestra en el caso.  Es posible que la perforación de la membrana no se haya cerrado por completo, pero lo más seguro es que se haya reducido su tamaño a uno mucho más pequeño que permita colocar una membrana y proceder a la regeneración planificada en un inicio.

En este caso, tras solucionar la complicación de la perforación y colocar una membrana Evolution, se elige hacer el injerto óseo y poner los dos implantes en el mismo acto quirúrgico.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Fotografía inicial
  2. Colgajo vestibular
  3. Ventana de acceso lateral al seno maxilar
  4. Perforación de la membrana de Schneider
  5. Perforaciones en la tabla vestibular
  6. Sutura de la membrana de Schneider
  7. Colocación de la membrana
  8. Injerto óseo
  9. Sutura del colgajo

Material utilizado:–

Bibliografía consultada:

  1. Villarreal, P. M., Fernández-Bustillo, A., Acero, J., Arruti, J. A., Baladrón, J., Bilbao, A., & Caubet, J. (2010). I Conferencia Nacional de Consenso sobre el Injerto Óseo del Seno Maxilar.Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 32(2), 41-63.
  2. Malkinson, S., & Irinakis, T. (2009). The influence of interfering septa on the incidence of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus elevation surgery: a retrospective study of 52 consecutive lateral window procedures.Oral Surgery, 2(1), 19-25.
  3. Rodríguez, A. M. (2014). Reparación intraquirúrgica de la perforación de la membrana de Schneider mediante sutura reabsorbible: Seguimiento de seis años post-tratamiento.Gaceta dental: Industria y profesiones, (260), 114-120.
  4. Vlassis, J. M., & Fugazzotto, P. A. (1999). A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair.Journal of periodontology, 70(6), 692-699.

IMPLANTE POST EXTRACCIÓN

Hoy en día, cada vez recurrimos más a los implantes post-extracción ya que nos ofrecen ventajas tales como disminuir la reabsorción ósea del alveolo, acortar los tiempos del tratamiento rehabilitador y evitar una segunda cirugía de implantación. Esta técnica es una buena solución para evitar la pérdida ósea o atrofia del alveolo post-extracción, que, además, siempre suele ser mayor transversalmente que en altura transcurridos los primeros 6 -12 meses, comprometiendo muchas veces el tratamiento del implante de forma diferida.

Es necesario tener en cuenta varios requisitos imprescindibles para conseguir el éxito del tratamiento:

Están indicados principalmente en la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento o simultáneos a la extracción de caninos incluidos o de dientes temporales.

Una patología periapical no es una contraindicación siempre y cuando se realice bajo antibioterapia y un minucioso legrado del alveolo, asegurándonos completamente de que no quede nada de tejido granulomatoso antes de la colocación del implante. Hoy en día hay muchos estudios que demuestran que las tasas de supervivencia de implantes colocados en alveolos que tenían previamente alguna patología infecciosa no son significativamente mayores a los colocados en alveolos sin ningún tipo de patología o infección.

En el presente caso, se coloca un implante post-extracción sin necesidad de injerto de hueso ni membrana. Se utiliza una técnica de fresado biológico conseguiremos rellenar el gap del alveolo con el propio hueso autólogo del paciente.

Se realiza la extracción del molar inferior asegurando que no quede nada de tejido patológico en el alveolo con un buen legrado, ya que este será uno de los factores fundamentales de los que dependerá el éxito del tratamiento.

En este caso encontramos buen anclaje en la raíz mesial y allí se coloca el implante, se realizas un fresado biológico a baja revolución y sin suero, de esta manera el hueso autólogo del paciente queda en el gap formado al haber hecho la extracción dentaria. Por último, se coloca el implante y se sutura.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Alveolo tras la extracción
  2. Secuencia de fresado ( fresa de lanza)
  3. Secuencia de fresado (fresa 1.8)
  4. Secuencia de fresado (fresa 2.8)
  5. Hueso autólogo recolectado tras el fresado
  6. Colocación del implante
  7. Vista del implante y el relleno conseguido con hueso autólogo
  8. Sutura
  9. Radiografía fnal

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER

La perforación de la membrana de Schneider es la complicación quirúrgica más frecuente al realizar una Elevación de Seno Maxilar Abierta, con una incidencia de entre el 7 y el 56%.

En la literatura, la aparición de perforaciones aparece igualmente atribuida a la preparación de la ventana ósea con instrumentos rotatorios, la liberación inicial de la membrana de su unión ósea y la posterior elevación de la membrana desde las paredes internas del antro.

Las membranas de barrera se usan fundamentalmente para reparar perforaciones de la membrana sinusal y para proteger el acceso al seno.

Las perforaciones de la membrana sinusal se han clasificado fundamentalmente en función de la localización y de su tamaño. Las más frecuentes son las de las áreas infero-mesial e infero-distal, que a su vez son las más difíciles de reparar.

Cuando se produce una perforación de la membrana de Schneider, se intenta solucionar esta complicación en el mismo acto quirúrgico para poder realizar la elevación de la membrana o incluso la colocación inmediata de los implantes, de manera que no haya que diferir el procedimiento a una segunda cirugía.

Dependiendo de dónde se haya producido la perforación podemos clasificarlas de la siguiente manera siendo las de Clase III las más comunes.

[/vc_column_text][vc_empty_space][vc_single_image image=”22200″ img_size=”full” alignment=”center” qode_css_animation=””][vc_empty_space][vc_column_text]El material empleado dependerá fundamentalmente del tamaño y la localización de la perforación. El más utilizados son las membranas de colágeno reabsorbibles.

Uno de los retos que se encuentra el clínico a la hora de colocar una membrana en el seno maxilar es la inserción de la misma en la cavidad ya que por lo general, al contactar la membrana de colágeno con la membrana de Schneider se dificulta mucho su correcto acomodamiento.

Para facilitar la colocación de la membrana, daremos unos cortes de forma triangular en los laterales de la misma con el vértice de cada corte mirando hacia el interior. Tal y como vemos en el video, con unas pinzas solaparemos los bordes de la membrana para introducirla por la ventana y al soltar las pinzas, ésta se abrirá y se colocará de manera que cubrirá la perforación.  Una vez colocada la primera mitad de la membrana en contacto con la membrana de Schneider, rellenaremos con el material óseo y doblaremos la membrana sobrante de manera que cubra la ventana y mantenga el material de injerto en el interior del hueso.

Cabe destacar que los estudios demuestran que la perforación de la membrana de Schneider no parece determinante en la supervivencia o fracaso de implantes, pues no existen diferencias significativas salvo en los casos de grandes perforaciones, donde existen indicios razonables de que ésta desciende de forma importante.

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

  1. Villarreal, P. M., Fernández-Bustillo, A., Acero, J., Arruti, J. A., Baladrón, J., Bilbao, A., & Caubet, J. (2010). I Conferencia Nacional de Consenso sobre el Injerto Óseo del Seno Maxilar.Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 32(2), 41-63.
  2. Malkinson, S., & Irinakis, T. (2009). The influence of interfering septa on the incidence of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus elevation surgery: a retrospective study of 52 consecutive lateral window procedures.Oral Surgery, 2(1), 19-25.
  3. Rodríguez, A. M. (2014). Reparación intraquirúrgica de la perforación de la membrana de Schneider mediante sutura reabsorbible: Seguimiento de seis años post-tratamiento.Gaceta dental: Industria y profesiones, (260), 114-120.
  4. Vlassis, J. M., & Fugazzotto, P. A. (1999). A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair.Journal of periodontology, 70(6), 692-699.

IMPLANTES EN ZONA ESTÉTICA

Paciente con actual tratamiento de ortodoncia que acude a nuestra consulta para reponer el 2.2 mediante la colocación de un implante. En el estudio y análisis radiográfico se evidencia reabsorción en la raíz del 2.1 y 2.3.

Se observa una disminucion del espacio entre el 2.1 y el 2.3. Se le solicita al ortodoncista tratante aumentar dicho espacio, pero por razones de reabsorcion de los dientes no fue realizado la ganancia de espacio.

Se asume un riesgo de reabsorcion del hueso lateral a los dientes, con base en un muy buen tejido queratinizado y utilizando un implante cónico para alejarse de las raices y aumentar el espacio óseo entre diente implante.

En la fecha de colocación del implante el paciente mantiene el provisional de acrílico que tenía anteriormente, este va pegado en el arco mediante un bracket.

Pasados 2 meses se retira el tratamiento de ortodoncia y se hace un nuevo provisional de acrílico que nos ayudará a ir conformando las papilas con los dientes adyacentes.

Pasados 10 meses, ya con las papilas conformadas se inicia la segunda fase en la que se toman medidas para la corona definitiva.

La predictibilidad del éxito estético depende de la presencia de tejido queratinizado al inicio del tratamiento. De esta manera la papila tendrá un alto grado de predictibilidad sólo si los dientes adyacentes proveen una subestructura morfológica que mantenga adecuadamente la arquitectura gingival y papilar.

Es imprescindible poder predecir el resultado antes de iniciar el tratamiento, y para ello Palacci ha propuesto una clasificación de la atrofia de la papila en la región anterior del maxilar:

  1. Clase I: Papila normal
  2. Clase II: Papila ligeramente atrófica
  3. Clase III: Atrofia moderada de la papila
  4. Clase IV: Pérdida total de la Papila

Esta clasificación tiene valor diagnóstico, brinda una ayuda para la elaboración de un plan de tratamiento y permite establecer un pronóstico y expectativas de un resultado final.

En el caso clínico que presentamos la ausencia de papila con los dientes adyacentes era total, pero gracias al buen tejido queratinizado que presentaba el paciente y al correcto diseño del provisional se ha conseguido un resultado excelente a la hora de conformar las papilas.

Salama y colaboradores proponen como valor de referencia 4,5 mm la altura interproximal desde el punto de contacto hasta la cresta ósea en el caso de diente-implante, tal y como mostramos en este caso clínico.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Radiografía inicial
  2. Colocación del implante
  3. Radiografía tras la colocación del implante
  4. Provisional el día de la cirugía
  5. 2 meses tras la cirugía
  6. 3 meses tras la cirugía. Se quita el tratamiento de ortodoncia y se coloca provisional. Vista oclusal
  7. 3 meses tras la cirugía. Vista frontal
  8. 10 meses tras la cirugía. La papila ya está conformoda y comenzamos la segunda fase. Vista oclusal
  9. 10 meses tras la cirugía. Vista frontal
  10. Toma de medidas para la corona definitiva
  11. Toma de medidas para la corona definitiva
  12. Terminado
  13. Revisión al año y 3 meses
  14. Radiografía periapical a los 3 años y 8 meses
  15. Vista frontal a los 3 años y 8 meses
  16. Vista oclusal a los 3 años y 8 meses

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

IGL

Se evidencia una periimplantitis y por lo cual se planifica un IGL en la zona afectada del implante, realizando con antelación la descontaminación del implante

El IGL es una técnica quirúrgica descrita por “Sullivan y Atkins” que consiste en la preparación de un lecho receptor a través de la disección supraperióstica para remover epitelio y tejido conectivo.  Es el tratamiento de elección en los casos en los que deseamos aumentar calidad y cantidad de encía insertada queratinizada con su epitelio incluido.  Dos de las principales razones por las que se selecciona esta técnica son prevenir nuevas recesiones, estabilizando la posición del margen gingival y disminuir la susceptibilidad a la periimplantitis inducida por acumulo de placa.

Se realiza un colgajo parcial con descargas verticales que se suturan a fondo de vestíbulo a modo de desplazado apical, es importante que este colgajo esté suturado al periostio para darle la mayor estabilidad posible y evitar su movilidad.  Se procede a realizar un exhaustivo curetaje del implante para preparar la zona receptora del IGL.

Se extrae el IGL de la zona donante del paladar y se elimina con cuidado todo el tejido adiposo antes de posicionarlo sobre la zona receptora.  El grosor del injerto debe tener entre 1 – 1´5mm (para evitar la necrosis del mismo).  Un grosor superior a 2 mm puede aumentar el riesgo de hemorragia y limitar la adaptación del injerto.  Adicional, a mayor grosor, mayor contracción, se estima una contracción del 24,8% vertical y del 10.2% horizontal a los 6 meses.

Una vez listo, se coloca de manera que cubra toda la zona en la que se ha realizado el desplazado del tejido.  El paso más importante y fundamental para el éxito de esta cirugía es suturar el IGL de manera que no tenga nada de movilidad, para ello se debe suturarlo mediante puntos simples al tejido circundante y al periostio del espesor parcial que se ha realizado previamente.  Para reforzar esta sutura se realiza un punto tal y como vemos en la imagen, de manera que la sutura pase de mesial a distal mediante puntos colchoneros. Se debe utilizar un tipo de sutura que no retenga placa para que la zona esté lo más higiénica posible ya que de lo contrario, las probabilidades de fracaso aumentan en gran medida.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Fotografía inicial
  2. Colgajo vestibular
  3. Obtención del injerto antes de retirar el tejido adiposo
  4. Fijación del injerto queratinizado
  5. Sutura de la zona donante

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

CIERRE PRIMARIO EN UNA REGENERACIÓN

LA IMPORTANCIA DE UN CIERRE PRIMARIO EN UNA REGENERACIÓN

Caso Clínico Dr. Holmes Ortega

Al realizar una regeneración ósea guiada ROG, uno de los factores claves para conseguir el éxito de la cirugía es el cierre primario del colgajo y una unión intima de los tejidos.

Cuando nos encontramos con una solución de continuidad con los bordes claramente separados y procedemos a la sutura de los mismos, la curación va a realizarse bajo dichos bordes y se denomina cicatrización primaria o por primera intención. Esta forma de cicatrización primaria requiera de las siguientes condiciones:

  1. Ausencia de infección en la herida
  2. Hemostasia perfecta
  3. Afrontamiento y aproximación correcta de los bordes de la herida
  4. Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.

Muchas veces, con el simple hecho de reposicionar el colgajo no es suficiente para obtener un cierre absoluto, por lo que es necesario recurrir a cortes en el periostio con el fin de poder conseguirlo. Esta técnica describe las habilidades quirúrgicas necesarias para conseguir un avance suficiente del colgajo.

Ante un procedimiento de regeneración ósea guiada, se requiere obtener una extensión suficiente de tejido como para permitir proceder de forma adecuada a la colocación del material y la membrana de regeneración ósea y a su vez conseguir una aproximación pasiva de los márgenes de la herida.

El objetivo de esta técnica es conseguir el cierre de la herida sin ningún tipo de tensión, siempre manteniendo la membrana cubierta. Hay importantes consideraciones biológicas y posquirúrgicas, pero una incisión de liberación insuficiente del periostio para el avance del colgajo suele ser el criterio más importante para el éxito o el fracaso.  La cobertura completa del sitio quirúrgico es importante para controlar la contaminación del sitio injertado y para apoyar el potencial osteogénico al material de injerto.

Los pasos que debemos tener en cuenta al realizar esta técnica son los siguientes:

Según los estudios realizados, la incidencia de dehiscencia de la herida se informa entre un 2.5% -10% de las cirugías, especialmente en pacientes que fuman. Un error quirúrgico común, que típicamente ocurre entre 1 y 4 semanas después de la cirugía cuando se produce la dehiscencia de la herida, es el cierre del colgajo con una nueva sutura con o sin corte del margen para una nueva reepitelización. La exposición prematura de las membranas en sitios aumentados a menudo es causada por la presión excesiva de una prótesis removible. Para obtener el cierre completo del colgajo, se debe realizar una nueva incisión perióstica con un cierre libre de tensión.

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

  1. García, J. G., Castrillo, R. G. R., & De la Plaza Julián, A. (2009). Cierre primario en ROG. Colgajos e injertos mucogingivales. Científica dental: Revista científica de formación continuada, 6(1), 49-60.
  2. Polimeni, G., Xiropaidis, A. V., & Wikesjö, U. M. (2006). Biology and principles of periodontal wound healing/regeneration. Periodontology 2000, 41(1), 30-47.
  3. Romanos, G. E. (2010). Periosteal releasing incision for successful coverage of augmented sites. A technical note. Journal of Oral Implantology, 36(1), 25-30.