SUTURA DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER

Cuando realizamos una elevación de seno abierta, la perforación de la membrana de Schneider es la complicación quirúrgica más frecuente, con una incidencia de entre el 7 y el 56%.

En los estudios, la aparición de perforaciones aparece igualmente atribuida a cualquiera de los siguientes procesos: la preparación de la ventana ósea con instrumentos rotatorios, la liberación inicial de la membrana de su unión ósea o la posterior elevación de la membrana desde las paredes internas del antro.

Dependiendo de la dimensión de la perforación de la membrana, se opta por poner una membrana o por realizar sutura.  El hecho de suturar la membrana de Schneider es uno de los procedimientos más complicados en cirugía oral, por ello deseamos mostrar un “tip” que nos facilitará este tipo de complicaciones.

En este caso se produce una perforación de la membrana de Schneider de más de 5 mm. Una opción sería cerrar la cirugía sin poder realizar la regeneración ósea que se había planificado, dar tiempo a la regeneración de la membrana sinusal y programar una posterior reentrada para hacer la elevación de seno con su correspondiente regeneración.   En este caso, se decide suturar la membrana de Schneider.  Al haber hecho previamente la separación de la membrana con las paredes del antro, esta se encuentra móvil y suturar en ella se vuelve complicado, por lo que se realizan dos perforaciones en la pared vestibular del seno para añadir un elemento fijo al procedimiento. De esta manera, se introduce el hilo por una de las perforaciones, a continuación, se da un punto en la membrana de manera que a la vuelta salga el hilo por la segunda perforación que se ha realizado, dejando el nudo del punto por fuera de la pared vestibular tal y como se muestra en el caso.  Es posible que la perforación de la membrana no se haya cerrado por completo, pero lo más seguro es que se haya reducido su tamaño a uno mucho más pequeño que permita colocar una membrana y proceder a la regeneración planificada en un inicio.

En este caso, tras solucionar la complicación de la perforación y colocar una membrana Evolution, se elige hacer el injerto óseo y poner los dos implantes en el mismo acto quirúrgico.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Fotografía inicial
  2. Colgajo vestibular
  3. Ventana de acceso lateral al seno maxilar
  4. Perforación de la membrana de Schneider
  5. Perforaciones en la tabla vestibular
  6. Sutura de la membrana de Schneider
  7. Colocación de la membrana
  8. Injerto óseo
  9. Sutura del colgajo

Material utilizado:–

Bibliografía consultada:

  1. Villarreal, P. M., Fernández-Bustillo, A., Acero, J., Arruti, J. A., Baladrón, J., Bilbao, A., & Caubet, J. (2010). I Conferencia Nacional de Consenso sobre el Injerto Óseo del Seno Maxilar.Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 32(2), 41-63.
  2. Malkinson, S., & Irinakis, T. (2009). The influence of interfering septa on the incidence of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus elevation surgery: a retrospective study of 52 consecutive lateral window procedures.Oral Surgery, 2(1), 19-25.
  3. Rodríguez, A. M. (2014). Reparación intraquirúrgica de la perforación de la membrana de Schneider mediante sutura reabsorbible: Seguimiento de seis años post-tratamiento.Gaceta dental: Industria y profesiones, (260), 114-120.
  4. Vlassis, J. M., & Fugazzotto, P. A. (1999). A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair.Journal of periodontology, 70(6), 692-699.

IMPLANTE POST EXTRACCIÓN

Hoy en día, cada vez recurrimos más a los implantes post-extracción ya que nos ofrecen ventajas tales como disminuir la reabsorción ósea del alveolo, acortar los tiempos del tratamiento rehabilitador y evitar una segunda cirugía de implantación. Esta técnica es una buena solución para evitar la pérdida ósea o atrofia del alveolo post-extracción, que, además, siempre suele ser mayor transversalmente que en altura transcurridos los primeros 6 -12 meses, comprometiendo muchas veces el tratamiento del implante de forma diferida.

Es necesario tener en cuenta varios requisitos imprescindibles para conseguir el éxito del tratamiento:

Están indicados principalmente en la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento o simultáneos a la extracción de caninos incluidos o de dientes temporales.

Una patología periapical no es una contraindicación siempre y cuando se realice bajo antibioterapia y un minucioso legrado del alveolo, asegurándonos completamente de que no quede nada de tejido granulomatoso antes de la colocación del implante. Hoy en día hay muchos estudios que demuestran que las tasas de supervivencia de implantes colocados en alveolos que tenían previamente alguna patología infecciosa no son significativamente mayores a los colocados en alveolos sin ningún tipo de patología o infección.

En el presente caso, se coloca un implante post-extracción sin necesidad de injerto de hueso ni membrana. Se utiliza una técnica de fresado biológico conseguiremos rellenar el gap del alveolo con el propio hueso autólogo del paciente.

Se realiza la extracción del molar inferior asegurando que no quede nada de tejido patológico en el alveolo con un buen legrado, ya que este será uno de los factores fundamentales de los que dependerá el éxito del tratamiento.

En este caso encontramos buen anclaje en la raíz mesial y allí se coloca el implante, se realizas un fresado biológico a baja revolución y sin suero, de esta manera el hueso autólogo del paciente queda en el gap formado al haber hecho la extracción dentaria. Por último, se coloca el implante y se sutura.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Alveolo tras la extracción
  2. Secuencia de fresado ( fresa de lanza)
  3. Secuencia de fresado (fresa 1.8)
  4. Secuencia de fresado (fresa 2.8)
  5. Hueso autólogo recolectado tras el fresado
  6. Colocación del implante
  7. Vista del implante y el relleno conseguido con hueso autólogo
  8. Sutura
  9. Radiografía fnal

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

IMPLANTES EN ZONA ESTÉTICA

Paciente con actual tratamiento de ortodoncia que acude a nuestra consulta para reponer el 2.2 mediante la colocación de un implante. En el estudio y análisis radiográfico se evidencia reabsorción en la raíz del 2.1 y 2.3.

Se observa una disminucion del espacio entre el 2.1 y el 2.3. Se le solicita al ortodoncista tratante aumentar dicho espacio, pero por razones de reabsorcion de los dientes no fue realizado la ganancia de espacio.

Se asume un riesgo de reabsorcion del hueso lateral a los dientes, con base en un muy buen tejido queratinizado y utilizando un implante cónico para alejarse de las raices y aumentar el espacio óseo entre diente implante.

En la fecha de colocación del implante el paciente mantiene el provisional de acrílico que tenía anteriormente, este va pegado en el arco mediante un bracket.

Pasados 2 meses se retira el tratamiento de ortodoncia y se hace un nuevo provisional de acrílico que nos ayudará a ir conformando las papilas con los dientes adyacentes.

Pasados 10 meses, ya con las papilas conformadas se inicia la segunda fase en la que se toman medidas para la corona definitiva.

La predictibilidad del éxito estético depende de la presencia de tejido queratinizado al inicio del tratamiento. De esta manera la papila tendrá un alto grado de predictibilidad sólo si los dientes adyacentes proveen una subestructura morfológica que mantenga adecuadamente la arquitectura gingival y papilar.

Es imprescindible poder predecir el resultado antes de iniciar el tratamiento, y para ello Palacci ha propuesto una clasificación de la atrofia de la papila en la región anterior del maxilar:

  1. Clase I: Papila normal
  2. Clase II: Papila ligeramente atrófica
  3. Clase III: Atrofia moderada de la papila
  4. Clase IV: Pérdida total de la Papila

Esta clasificación tiene valor diagnóstico, brinda una ayuda para la elaboración de un plan de tratamiento y permite establecer un pronóstico y expectativas de un resultado final.

En el caso clínico que presentamos la ausencia de papila con los dientes adyacentes era total, pero gracias al buen tejido queratinizado que presentaba el paciente y al correcto diseño del provisional se ha conseguido un resultado excelente a la hora de conformar las papilas.

Salama y colaboradores proponen como valor de referencia 4,5 mm la altura interproximal desde el punto de contacto hasta la cresta ósea en el caso de diente-implante, tal y como mostramos en este caso clínico.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Radiografía inicial
  2. Colocación del implante
  3. Radiografía tras la colocación del implante
  4. Provisional el día de la cirugía
  5. 2 meses tras la cirugía
  6. 3 meses tras la cirugía. Se quita el tratamiento de ortodoncia y se coloca provisional. Vista oclusal
  7. 3 meses tras la cirugía. Vista frontal
  8. 10 meses tras la cirugía. La papila ya está conformoda y comenzamos la segunda fase. Vista oclusal
  9. 10 meses tras la cirugía. Vista frontal
  10. Toma de medidas para la corona definitiva
  11. Toma de medidas para la corona definitiva
  12. Terminado
  13. Revisión al año y 3 meses
  14. Radiografía periapical a los 3 años y 8 meses
  15. Vista frontal a los 3 años y 8 meses
  16. Vista oclusal a los 3 años y 8 meses

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

IGL

Se evidencia una periimplantitis y por lo cual se planifica un IGL en la zona afectada del implante, realizando con antelación la descontaminación del implante

El IGL es una técnica quirúrgica descrita por “Sullivan y Atkins” que consiste en la preparación de un lecho receptor a través de la disección supraperióstica para remover epitelio y tejido conectivo.  Es el tratamiento de elección en los casos en los que deseamos aumentar calidad y cantidad de encía insertada queratinizada con su epitelio incluido.  Dos de las principales razones por las que se selecciona esta técnica son prevenir nuevas recesiones, estabilizando la posición del margen gingival y disminuir la susceptibilidad a la periimplantitis inducida por acumulo de placa.

Se realiza un colgajo parcial con descargas verticales que se suturan a fondo de vestíbulo a modo de desplazado apical, es importante que este colgajo esté suturado al periostio para darle la mayor estabilidad posible y evitar su movilidad.  Se procede a realizar un exhaustivo curetaje del implante para preparar la zona receptora del IGL.

Se extrae el IGL de la zona donante del paladar y se elimina con cuidado todo el tejido adiposo antes de posicionarlo sobre la zona receptora.  El grosor del injerto debe tener entre 1 – 1´5mm (para evitar la necrosis del mismo).  Un grosor superior a 2 mm puede aumentar el riesgo de hemorragia y limitar la adaptación del injerto.  Adicional, a mayor grosor, mayor contracción, se estima una contracción del 24,8% vertical y del 10.2% horizontal a los 6 meses.

Una vez listo, se coloca de manera que cubra toda la zona en la que se ha realizado el desplazado del tejido.  El paso más importante y fundamental para el éxito de esta cirugía es suturar el IGL de manera que no tenga nada de movilidad, para ello se debe suturarlo mediante puntos simples al tejido circundante y al periostio del espesor parcial que se ha realizado previamente.  Para reforzar esta sutura se realiza un punto tal y como vemos en la imagen, de manera que la sutura pase de mesial a distal mediante puntos colchoneros. Se debe utilizar un tipo de sutura que no retenga placa para que la zona esté lo más higiénica posible ya que de lo contrario, las probabilidades de fracaso aumentan en gran medida.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Fotografía inicial
  2. Colgajo vestibular
  3. Obtención del injerto antes de retirar el tejido adiposo
  4. Fijación del injerto queratinizado
  5. Sutura de la zona donante

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

EXTRACTOR DE RAÍCES

Las extracciones dentales producen cambios horizontales y verticales de las dimensiones de los tejidos duros y blandos, las magnitudes de estos cambios son importantes a la hora de tomar decisiones para la realización de ciertos tratamientos y su planificación.  Una cresta ósea más estrecha y corta puede ser una secuela esperada del proceso de extracción.  El proceso de remodelación se complica aún más si se pierde la pared del hueso bucal como resultado de los procesos inflamatorios o la extracción en sí. Muchas veces, lo que más preocupa al cirujano no es la reabsorción fisiológica que sufrirá el alveolo tras la extracción, sino los daños que se pueden producir en el hueso circundante a la raíz de la pieza que se va a extraer.

En el presente caso se muestra una extracción del resto radicular del 4.3 para la colocación de un implante post-extracción, por lo cual, la extracción del resto radicular debe ser lo más limpia posible intentando conservar al máximo el marco óseo de la pieza y las paredes del alveolo. Para ello utilizamos el sistema de extracción dental, este sistema de extracción de raíces dentales en sentido longitudinal sirve de ayuda en aquellos casos en los que no es factible la extracción convencional con botadores o fórceps y también en los casos en los que se requiere cuidar al máximo las paredes alveolares para la colocación de un implante post-extracción.

Se inicia con un fresado en el canal radicular del diente para dar cabida al dispositivo que irá anclado intrarradicularmente. Se toma una llave de silicona pesada con una cubeta parcial, para brindar mayor estabilidad a la hora de apoyar la base del dispositivo sobre la curva de oclusión del paciente, se ancla el dispositivo intrarradicular en el resto radicular de la pieza en cuestión y sobre este, se coloca el sistema de polea que irá traccionando del resto radicular longitudinalmente hasta extraerlo del alveolo.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Imagen inicial del resto radicular en boca
  2. Fresado del canal radicular
  3. Llave de silicona
  4. Colocación del aditamento intrarradicular
  5. Colocación del dispositivo completo
  6. Proceso de extracción
  7. Raíz extraída
  8. Alveolo post-extracción

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

DESPLAZADO APICAL

Una forma de solucionar la ausencia o poca cantidad de tejido queratinizado en vestibular es el desplazado apical.

De igual forma en múltiples ocasiones al realizar la 2ª fase del tratamiento de implantes , se evidencia que en la zona donde se ha colocado el implante tenemos un defecto vestibular.  Es necesario brindar una solucion antes de colocar la prótesis, o de no hacerlo  esto acarreará acúmulo de comida en esa zona y por lo tanto inflamación de la encía y molestias en el paciente.

Una alternativa en la solución es planificar un desplazado apical en esa zona a la hora de realizar la 2ª fase, de esta manera a parte de rellenar y disimular el defecto vestibular, se mejora la cantidad de encía queratinizada en la zona de alrededor del implante, que bien sabemos que es un factor fundamental para el éxito del tratamiento.

Uno de los factores relacionados con el éxito de los implantes es el componente gingival, en el cuál englobamos el color, la textura, el contorno, la altura y la simetría del margen gingival.

Las ventajas de utilizar un desplazado apical en vez de un IGL o un injerto de tejido conectivo son las siguientes:

La incisión debe realizarse dentro del área de la encía queratinizada a espesor parcial y se realizan adicionalmente dos descargas laterales paralelas.  El colgajo se reposiciona apicalmente de 3 a 5 mm de la incisión horizontal continuando a espesor parcial.  Se debe presionar digitalmente el colgajo entre 3 y 5 minutos para que se establezca un contacto con el periostio.  El colgajo es suturado en las descargas laterales al periostio (esta sutura es imprescindible para la inmovilización y posterior éxito del procedimiento quirúrgico).

Colocamos un tornillo de cicatrización para que la encía vaya creciendo a su alrededor dando la forma para la emergencia de la prótesis.

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

FUNCIÓN INMEDIATA IMPLANTE UNITARIO

Caso Clínico del Dr. Holmes Ortega

La evaluación de la carga inmediata requiere de un método cuantitativo para la medición de la estabilidad del implante, ya que ésta es el factor de éxito más importante para conseguir la osteointegración.

El periodo de mayor riesgo para los implantes es el comprendido entre la segunda y la cuarta semana después de su colocación ya que en este periodo decrece temporalmente la estabilidad primaria. Esta estabilidad empieza a disminuir porque los osteoclastos comienzan el proceso de reabsorción ósea.

Los indudables beneficios consisten en la no necesidad de prótesis removible, evitar la segunda fase quirúrgica, preservación de los tejidos blandos y una mayor comodidad para el paciente.

Según los estudios realizados en los últimos años, la carga inmediata en la parte anterior tiene un éxito superior al 90% mientras que cuando hablamos de carga inmediata en la parte posterior de los maxilares la tasa de fracaso es incluso mayor al 15%.  El hecho de colocar la carga inmediata en un implante en hueso maduro o de colocarla tras una técnica post-extracción también repercute en dichas tasas, bajando en estos casos a un 80% de tasas de éxito. Otro dato a tener en cuenta que podemos ver en los estudios es que la carga inmediata en el maxilar superior tiene menor éxito, variando entre un 66% y un 95% de tasas de éxito, y esto es debido a que, en el maxilar superior, en general, se alberga una masa ósea de menor densidad; por otro lado, en el maxilar superior pueden coexistir diferentes densidades óseas (según la clasificación de Misch) en el mismo individuo.

Como hemos mencionado, la estabilidad primaria es esencial en este tipo de técnicas, siendo necesario llegar a un torque aproximado de 35-40N/cm, otros autores hablan de 40 a 45n y de 70 ISQ para poder asegurar el éxito.

De forma genérica se evita realizar en pacientes cuya condición médica implique una disminución de la calidad ósea suficiente para comprometer la estabilidad primaria. Hábitos como la presión lingual, el apretamiento dentario y el bruxismo pueden contraindicar la carga inmediata, no así la prótesis inmediata.

En caso que realizamos rehabilitaciones de hemi arcadas o arcadas completas decidimos utilizar la carga inmediata pero en dientes unitarios no dejamos la prótesis en intimo contacto con su antagonista a este echo le llamamos función inmediata. Ya esta estimulada por la lengua la mucosa yugas y los alimentos pero disminuimos la carga directa

En el presente caso, realizamos la colocación del implante en un 14 con FUNCIÓN  inmediata. Para ello comenzamos realizando un colgajo a espesor total y haciendo nuestra secuencia de fresado. Decidimos colocar un implante de conexión interna y posteriormente el pilar de carga sobre el que irá nuestro provisional. Adaptamos el provisional con acrílico Tab 2000 al pilar de carga y le damos forma a la emergencia para ir conformando la papila desde el primer momento. Una vez colocado, lo sacamos de oclusión de manera que al morder el paciente en máxima intercuspidación no tenga contactos con el provisional ya que de esta forma reduciremos la sobrecarga sobre el implante. Podemos ver el seguimiento de este caso al mes y a los tres meses con el provisional. Comenzamos a tomar medidas y colocamos la corona definitiva a los 5 meses desde la colocación del implante.

En las restauraciones provisionales parciales o unitarias se deben evitar los contactos protusivos, laterales excursivos y las prematuridades.

Tenemos que tener en cuenta que restauración inmediata no significa necesariamente carga inmediata a la más alta magnitud que puede desarrollar en aparato masticador. Un abordaje conservador en el diseño de la prótesis disminuye el estrés al que es sometido el implante aumentando el porcentaje de éxito.

La relación del riesgo-beneficio debe ser evaluada para cada caso de forma individual.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Foto Inicial
  2. Fresa de lanza
  3. Secuencia de fresado (fresa de 1.8 y 2.8 )
  4. Colocación de implante (técnica de condensación )
  5. Vista oclusal del implante
  6. Pilar de carga
  7. Provisional
  8. Provisional inmediato
  9. Vista oclusal del provisional
  10. Vista frontal del provisional
  11. Rx final del implante
  12. 1 mes: Provisional
  13. 1 mes: Vista frontal
  14. 1 mes: Vista oclusal
  15. 3 meses: Provisional vista frontal
  16. 3 meses: Provisional vista oclusal
  17. Estado de la encía al quitar el provisional
  18. Prueba de metal
  19. Corona definitiva
  20. Corono definitiva vista oclusal
  21. 5 meses: Corona definitiva vista frontal
  22. 5 meses: Corona definitiva vista oclusal

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

CIERRE PRIMARIO EN UNA REGENERACIÓN

LA IMPORTANCIA DE UN CIERRE PRIMARIO EN UNA REGENERACIÓN

Caso Clínico Dr. Holmes Ortega

Al realizar una regeneración ósea guiada ROG, uno de los factores claves para conseguir el éxito de la cirugía es el cierre primario del colgajo y una unión intima de los tejidos.

Cuando nos encontramos con una solución de continuidad con los bordes claramente separados y procedemos a la sutura de los mismos, la curación va a realizarse bajo dichos bordes y se denomina cicatrización primaria o por primera intención. Esta forma de cicatrización primaria requiera de las siguientes condiciones:

  1. Ausencia de infección en la herida
  2. Hemostasia perfecta
  3. Afrontamiento y aproximación correcta de los bordes de la herida
  4. Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.

Muchas veces, con el simple hecho de reposicionar el colgajo no es suficiente para obtener un cierre absoluto, por lo que es necesario recurrir a cortes en el periostio con el fin de poder conseguirlo. Esta técnica describe las habilidades quirúrgicas necesarias para conseguir un avance suficiente del colgajo.

Ante un procedimiento de regeneración ósea guiada, se requiere obtener una extensión suficiente de tejido como para permitir proceder de forma adecuada a la colocación del material y la membrana de regeneración ósea y a su vez conseguir una aproximación pasiva de los márgenes de la herida.

El objetivo de esta técnica es conseguir el cierre de la herida sin ningún tipo de tensión, siempre manteniendo la membrana cubierta. Hay importantes consideraciones biológicas y posquirúrgicas, pero una incisión de liberación insuficiente del periostio para el avance del colgajo suele ser el criterio más importante para el éxito o el fracaso.  La cobertura completa del sitio quirúrgico es importante para controlar la contaminación del sitio injertado y para apoyar el potencial osteogénico al material de injerto.

Los pasos que debemos tener en cuenta al realizar esta técnica son los siguientes:

Según los estudios realizados, la incidencia de dehiscencia de la herida se informa entre un 2.5% -10% de las cirugías, especialmente en pacientes que fuman. Un error quirúrgico común, que típicamente ocurre entre 1 y 4 semanas después de la cirugía cuando se produce la dehiscencia de la herida, es el cierre del colgajo con una nueva sutura con o sin corte del margen para una nueva reepitelización. La exposición prematura de las membranas en sitios aumentados a menudo es causada por la presión excesiva de una prótesis removible. Para obtener el cierre completo del colgajo, se debe realizar una nueva incisión perióstica con un cierre libre de tensión.

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

  1. García, J. G., Castrillo, R. G. R., & De la Plaza Julián, A. (2009). Cierre primario en ROG. Colgajos e injertos mucogingivales. Científica dental: Revista científica de formación continuada, 6(1), 49-60.
  2. Polimeni, G., Xiropaidis, A. V., & Wikesjö, U. M. (2006). Biology and principles of periodontal wound healing/regeneration. Periodontology 2000, 41(1), 30-47.
  3. Romanos, G. E. (2010). Periosteal releasing incision for successful coverage of augmented sites. A technical note. Journal of Oral Implantology, 36(1), 25-30.