SUTURA DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER

Cuando realizamos una elevación de seno abierta, la perforación de la membrana de Schneider es la complicación quirúrgica más frecuente, con una incidencia de entre el 7 y el 56%.

En los estudios, la aparición de perforaciones aparece igualmente atribuida a cualquiera de los siguientes procesos: la preparación de la ventana ósea con instrumentos rotatorios, la liberación inicial de la membrana de su unión ósea o la posterior elevación de la membrana desde las paredes internas del antro.

Dependiendo de la dimensión de la perforación de la membrana, se opta por poner una membrana o por realizar sutura.  El hecho de suturar la membrana de Schneider es uno de los procedimientos más complicados en cirugía oral, por ello deseamos mostrar un “tip” que nos facilitará este tipo de complicaciones.

En este caso se produce una perforación de la membrana de Schneider de más de 5 mm. Una opción sería cerrar la cirugía sin poder realizar la regeneración ósea que se había planificado, dar tiempo a la regeneración de la membrana sinusal y programar una posterior reentrada para hacer la elevación de seno con su correspondiente regeneración.   En este caso, se decide suturar la membrana de Schneider.  Al haber hecho previamente la separación de la membrana con las paredes del antro, esta se encuentra móvil y suturar en ella se vuelve complicado, por lo que se realizan dos perforaciones en la pared vestibular del seno para añadir un elemento fijo al procedimiento. De esta manera, se introduce el hilo por una de las perforaciones, a continuación, se da un punto en la membrana de manera que a la vuelta salga el hilo por la segunda perforación que se ha realizado, dejando el nudo del punto por fuera de la pared vestibular tal y como se muestra en el caso.  Es posible que la perforación de la membrana no se haya cerrado por completo, pero lo más seguro es que se haya reducido su tamaño a uno mucho más pequeño que permita colocar una membrana y proceder a la regeneración planificada en un inicio.

En este caso, tras solucionar la complicación de la perforación y colocar una membrana Evolution, se elige hacer el injerto óseo y poner los dos implantes en el mismo acto quirúrgico.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Fotografía inicial
  2. Colgajo vestibular
  3. Ventana de acceso lateral al seno maxilar
  4. Perforación de la membrana de Schneider
  5. Perforaciones en la tabla vestibular
  6. Sutura de la membrana de Schneider
  7. Colocación de la membrana
  8. Injerto óseo
  9. Sutura del colgajo

Material utilizado:–

Bibliografía consultada:

  1. Villarreal, P. M., Fernández-Bustillo, A., Acero, J., Arruti, J. A., Baladrón, J., Bilbao, A., & Caubet, J. (2010). I Conferencia Nacional de Consenso sobre el Injerto Óseo del Seno Maxilar.Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 32(2), 41-63.
  2. Malkinson, S., & Irinakis, T. (2009). The influence of interfering septa on the incidence of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus elevation surgery: a retrospective study of 52 consecutive lateral window procedures.Oral Surgery, 2(1), 19-25.
  3. Rodríguez, A. M. (2014). Reparación intraquirúrgica de la perforación de la membrana de Schneider mediante sutura reabsorbible: Seguimiento de seis años post-tratamiento.Gaceta dental: Industria y profesiones, (260), 114-120.
  4. Vlassis, J. M., & Fugazzotto, P. A. (1999). A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair.Journal of periodontology, 70(6), 692-699.

PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA DE SCHNEIDER

La perforación de la membrana de Schneider es la complicación quirúrgica más frecuente al realizar una Elevación de Seno Maxilar Abierta, con una incidencia de entre el 7 y el 56%.

En la literatura, la aparición de perforaciones aparece igualmente atribuida a la preparación de la ventana ósea con instrumentos rotatorios, la liberación inicial de la membrana de su unión ósea y la posterior elevación de la membrana desde las paredes internas del antro.

Las membranas de barrera se usan fundamentalmente para reparar perforaciones de la membrana sinusal y para proteger el acceso al seno.

Las perforaciones de la membrana sinusal se han clasificado fundamentalmente en función de la localización y de su tamaño. Las más frecuentes son las de las áreas infero-mesial e infero-distal, que a su vez son las más difíciles de reparar.

Cuando se produce una perforación de la membrana de Schneider, se intenta solucionar esta complicación en el mismo acto quirúrgico para poder realizar la elevación de la membrana o incluso la colocación inmediata de los implantes, de manera que no haya que diferir el procedimiento a una segunda cirugía.

Dependiendo de dónde se haya producido la perforación podemos clasificarlas de la siguiente manera siendo las de Clase III las más comunes.

[/vc_column_text][vc_empty_space][vc_single_image image=”22200″ img_size=”full” alignment=”center” qode_css_animation=””][vc_empty_space][vc_column_text]El material empleado dependerá fundamentalmente del tamaño y la localización de la perforación. El más utilizados son las membranas de colágeno reabsorbibles.

Uno de los retos que se encuentra el clínico a la hora de colocar una membrana en el seno maxilar es la inserción de la misma en la cavidad ya que por lo general, al contactar la membrana de colágeno con la membrana de Schneider se dificulta mucho su correcto acomodamiento.

Para facilitar la colocación de la membrana, daremos unos cortes de forma triangular en los laterales de la misma con el vértice de cada corte mirando hacia el interior. Tal y como vemos en el video, con unas pinzas solaparemos los bordes de la membrana para introducirla por la ventana y al soltar las pinzas, ésta se abrirá y se colocará de manera que cubrirá la perforación.  Una vez colocada la primera mitad de la membrana en contacto con la membrana de Schneider, rellenaremos con el material óseo y doblaremos la membrana sobrante de manera que cubra la ventana y mantenga el material de injerto en el interior del hueso.

Cabe destacar que los estudios demuestran que la perforación de la membrana de Schneider no parece determinante en la supervivencia o fracaso de implantes, pues no existen diferencias significativas salvo en los casos de grandes perforaciones, donde existen indicios razonables de que ésta desciende de forma importante.

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

  1. Villarreal, P. M., Fernández-Bustillo, A., Acero, J., Arruti, J. A., Baladrón, J., Bilbao, A., & Caubet, J. (2010). I Conferencia Nacional de Consenso sobre el Injerto Óseo del Seno Maxilar.Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 32(2), 41-63.
  2. Malkinson, S., & Irinakis, T. (2009). The influence of interfering septa on the incidence of Schneiderian membrane perforations during maxillary sinus elevation surgery: a retrospective study of 52 consecutive lateral window procedures.Oral Surgery, 2(1), 19-25.
  3. Rodríguez, A. M. (2014). Reparación intraquirúrgica de la perforación de la membrana de Schneider mediante sutura reabsorbible: Seguimiento de seis años post-tratamiento.Gaceta dental: Industria y profesiones, (260), 114-120.
  4. Vlassis, J. M., & Fugazzotto, P. A. (1999). A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair.Journal of periodontology, 70(6), 692-699.

IMPLANTES EN ZONA ESTÉTICA

Paciente con actual tratamiento de ortodoncia que acude a nuestra consulta para reponer el 2.2 mediante la colocación de un implante. En el estudio y análisis radiográfico se evidencia reabsorción en la raíz del 2.1 y 2.3.

Se observa una disminucion del espacio entre el 2.1 y el 2.3. Se le solicita al ortodoncista tratante aumentar dicho espacio, pero por razones de reabsorcion de los dientes no fue realizado la ganancia de espacio.

Se asume un riesgo de reabsorcion del hueso lateral a los dientes, con base en un muy buen tejido queratinizado y utilizando un implante cónico para alejarse de las raices y aumentar el espacio óseo entre diente implante.

En la fecha de colocación del implante el paciente mantiene el provisional de acrílico que tenía anteriormente, este va pegado en el arco mediante un bracket.

Pasados 2 meses se retira el tratamiento de ortodoncia y se hace un nuevo provisional de acrílico que nos ayudará a ir conformando las papilas con los dientes adyacentes.

Pasados 10 meses, ya con las papilas conformadas se inicia la segunda fase en la que se toman medidas para la corona definitiva.

La predictibilidad del éxito estético depende de la presencia de tejido queratinizado al inicio del tratamiento. De esta manera la papila tendrá un alto grado de predictibilidad sólo si los dientes adyacentes proveen una subestructura morfológica que mantenga adecuadamente la arquitectura gingival y papilar.

Es imprescindible poder predecir el resultado antes de iniciar el tratamiento, y para ello Palacci ha propuesto una clasificación de la atrofia de la papila en la región anterior del maxilar:

  1. Clase I: Papila normal
  2. Clase II: Papila ligeramente atrófica
  3. Clase III: Atrofia moderada de la papila
  4. Clase IV: Pérdida total de la Papila

Esta clasificación tiene valor diagnóstico, brinda una ayuda para la elaboración de un plan de tratamiento y permite establecer un pronóstico y expectativas de un resultado final.

En el caso clínico que presentamos la ausencia de papila con los dientes adyacentes era total, pero gracias al buen tejido queratinizado que presentaba el paciente y al correcto diseño del provisional se ha conseguido un resultado excelente a la hora de conformar las papilas.

Salama y colaboradores proponen como valor de referencia 4,5 mm la altura interproximal desde el punto de contacto hasta la cresta ósea en el caso de diente-implante, tal y como mostramos en este caso clínico.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Radiografía inicial
  2. Colocación del implante
  3. Radiografía tras la colocación del implante
  4. Provisional el día de la cirugía
  5. 2 meses tras la cirugía
  6. 3 meses tras la cirugía. Se quita el tratamiento de ortodoncia y se coloca provisional. Vista oclusal
  7. 3 meses tras la cirugía. Vista frontal
  8. 10 meses tras la cirugía. La papila ya está conformoda y comenzamos la segunda fase. Vista oclusal
  9. 10 meses tras la cirugía. Vista frontal
  10. Toma de medidas para la corona definitiva
  11. Toma de medidas para la corona definitiva
  12. Terminado
  13. Revisión al año y 3 meses
  14. Radiografía periapical a los 3 años y 8 meses
  15. Vista frontal a los 3 años y 8 meses
  16. Vista oclusal a los 3 años y 8 meses

Material utilizado:

Bibliografía consultada:

EXTRACTOR DE RAÍCES

Las extracciones dentales producen cambios horizontales y verticales de las dimensiones de los tejidos duros y blandos, las magnitudes de estos cambios son importantes a la hora de tomar decisiones para la realización de ciertos tratamientos y su planificación.  Una cresta ósea más estrecha y corta puede ser una secuela esperada del proceso de extracción.  El proceso de remodelación se complica aún más si se pierde la pared del hueso bucal como resultado de los procesos inflamatorios o la extracción en sí. Muchas veces, lo que más preocupa al cirujano no es la reabsorción fisiológica que sufrirá el alveolo tras la extracción, sino los daños que se pueden producir en el hueso circundante a la raíz de la pieza que se va a extraer.

En el presente caso se muestra una extracción del resto radicular del 4.3 para la colocación de un implante post-extracción, por lo cual, la extracción del resto radicular debe ser lo más limpia posible intentando conservar al máximo el marco óseo de la pieza y las paredes del alveolo. Para ello utilizamos el sistema de extracción dental, este sistema de extracción de raíces dentales en sentido longitudinal sirve de ayuda en aquellos casos en los que no es factible la extracción convencional con botadores o fórceps y también en los casos en los que se requiere cuidar al máximo las paredes alveolares para la colocación de un implante post-extracción.

Se inicia con un fresado en el canal radicular del diente para dar cabida al dispositivo que irá anclado intrarradicularmente. Se toma una llave de silicona pesada con una cubeta parcial, para brindar mayor estabilidad a la hora de apoyar la base del dispositivo sobre la curva de oclusión del paciente, se ancla el dispositivo intrarradicular en el resto radicular de la pieza en cuestión y sobre este, se coloca el sistema de polea que irá traccionando del resto radicular longitudinalmente hasta extraerlo del alveolo.

Secuencia del reporte fotográfico:

  1. Imagen inicial del resto radicular en boca
  2. Fresado del canal radicular
  3. Llave de silicona
  4. Colocación del aditamento intrarradicular
  5. Colocación del dispositivo completo
  6. Proceso de extracción
  7. Raíz extraída
  8. Alveolo post-extracción

Material utilizado:

Bibliografía consultada: